Спинальная мышечная атрофия

Одно из ведущих мест в структуре нервно-мышечных заболеваний, передающихся наследственных путем, занимают спинальные мышечные атрофии (СМА). В эту группу объединены заболевания, которые возникают из-за дегенерации двигательных нейронов в центральной нервной системе - стволе головного мозга или же в спинном мозге – и характеризуются постепенным прогрессированием процесса. В более ранние годы заболевание это считалось тяжелым, не имеющим возможности терапевтической коррекции, однако в течение последних нескольких лет существует возможность корректировать тяжесть заболевания и существенно улучшать качество жизни пациентов.

Как уже говорилось выше, спинальная мышечная атрофия является заболеванием наследственным. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, что означает, что заболевание возникает лишь при наследовании мутации в гене от обоих родителей (отца и матери). Практически все случаи заболевания (95%) возникают при мутации в гене SMN1, который расположен на длинном плече 5 хромосомы. Полноценный белок SMN характеризуется многообразием функций. В большом количестве он содержится в головном, спинном мозге, в почках, печени, сердце и мышцах. Одной из важнейших функций белка является участие в процессах, осуществляющих деятельность двигательных нейронов.

Спинальную мышечную атрофию традиционно разделяют на несколько форм: нулевого, первого, второго, третьего и четвертого типов. В зависимости от формы, заболевание дебютирует в разные периоды жизни и характеризуется различной интенсивностью проявлений.

Наиболее тяжелой является СМА 0-го типа. Дебют заболевания происходит уже во внутриутробном периоде, при этом отмечается сниженная активность плода. После рождения заподозрить заболевание можно по нарушениям глотания, дыхания, парезам мышц лица. Новорожденные с этой формой заболевания, как правило, погибают в течение нескольких недель после рождения.

СМА 1-го типа, или болезнь Вернига-Гоффмана, является наиболее частым подтипом заболевания. Заболевание манифестирует в младенческом возрасте, в течение первых 4-5 месяцев жизни, до формирования основных двигательных навыков. У таких детей отмечается мышечная слабость, нарушение дыхания и глотания, ослабленный клик, снижение или отсутствие глубоких рефлексов. Из-за тяжелой гипотонии мышц у детей возникает «синдром тряпичной куклы» или же «поза лягушки». Сопутствуют нервно-мышечной дегенерации врожденные пороки сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, запоры, метаболические нарушения, проблемы со сном и прочие патологии. Выжеляют три группы – a, b и c, подтип 1с является наиболее благоприятным.

Болезнь Дубовица, классифицируемая как СМА 2-го типа, характеризуется более легким течением и поздним началом. Обычно патология начинает проявляться на 7-18 месяцах жизни ребенка, когда он уже может сидеть, держать голову, стоять. Клинические проявления характеризуются отставанием в овладении двигательными навыками, такими как хождение, мелкая моторика, мимика. Как правило, продолжительность жизни зависит от лечебных и вспомогательных мероприятий и может достигать 40 лет.
 

СМА 3-го типа, или ювенильная СМА, известна также как болезнь Кукельберга-Веландера, весьма разнообразна своими клиническими проявлениями. Манифестирует она в 1,5-3 года, когда ребенок уже овладел основными мышечными навыками. При этой форме заболевания у детей появляются трудности в ходьбе, стоянии, заболевание постепенно, но довольно медленно прогрессирует и продолжительность жизни достигает до 50-60 лет.
 

СМА 4-го типа манифестирует во взрослом периоде, диагностируется к 20-30 годам. У таких пациентов отмечаются мышечная гипотония, фасцикуляция, снижение рефлексов. Возможность передвигаться сохраняется, продолжительность жизни не страдает.
 

К прочим формам спинальных мышечных атрофий относят заболевания, не связанные с мутацией в 5 хромосоме. Тяжелые формы, такие как СМА с респираторным дистресс-синдромом, Х-сцепленный множественный артрогрипоз, характеризуются множественными проявлениями, арефлексией, тяжелыми дыхательными нарушениями, контрактурами, переломами, быстрым прогрессированием и низкой продолжительностью жизни.
Болезнь Брауна-Виалетто-Ван Лэре – это СМА, которая возникает у лиц женского пола, характеризуется парезом бульбарной мускулатуры, глухотой. Развивается на 2 десятилетии жизни. Связывают эту патологию с мутациями в гене RFT2. Так же преимущественно в этом возрасте может прогрессировать болезнь Фацио-Лонде, при которой поражаются черепные нервы. Болезнь эта быстропрогрессирующая, смерть наступает в течение нескольких лет.
Одной из наиболее изученных СМА является болезнь Кеннеди. Характеризуется она Х-сцепленным типом наследования, поражает мужчин. Возникает медленно-прогрессирующая мышечная слабость, амиотрофии, фасцикуляции, фибрилляции языка, дизартрия, дисфагия, мышечная слабость. Характерны для этой болезни гинекомастия, бесплодие, сахарный диабет.

Болезнь Тея-Сакса – редкое заболевание, возникающее из-за дефицита гексоаминидазы А. У пациентов отмечаются тремор, деменция, мозжечковая атрофия, нарушения чувствительности.

Диагностика спинальной мышечной атрофии – процесс длительный и требует внимательной и точной оценки анамнестических данных и данных осмотра на первом этапе для построения правильного алгоритма дальнейших обследований. Из-за распространенности заболевания и огромного количества форм, СМА следует исключать при всех случаях младенческой гипотонии мышц, нарушений рефлексов, глотания и дыханий, при мышечных дистрофиях.
Золотым стандартом диагностики служит генетическое обследование. Из вспомогательных методов применяется электромиография, биопсия мышц, исследование электрического вызванного ответа мышцы, активность креатинфосфаткиназы ( как правило, у пациентов со СМА она превышена в 2-4 раза). Так же проводится дополнительное кардиологическое обследование при сопутствующих патологиях – СМАД, ЭКГ, Эхо-КГ, дополнительное выявление других патологий ЦНС – ЭЭГ, МРТ головного мозга, консультации оториноларинголога, сурдолога, ортопеда и других специалистов.

Современные подходы к ведению пациентов со спинальными мышечными атрофиями включают в себя применение препаратов нусинерсен (известного, как «Спинраза») и  онасемноген абепарвовек («Золгенсма»), которые способны затормозить прогрессирование заболевания. Препараты применяются лишь несколько лет и отличаются высокой стоимостью, что ограничивает их повсеместное применение. Применяются препараты только у детей до 18 лет.
Традиционно сохраняется принцип поддерживающей терапии в лечении заболевания: респираторная поддержка, ЛФК, нутритивная поддержка.